威医保发〔2010〕9号
各市区医疗保险经办机构，各有关定点医疗机构：
为统一规范全市医疗、工伤、生育保险异地结算工作流程，加强异地结算工作的协作和管理，根据《关于职工医疗保险异地就医结算有关问题的通知》（威人社发〔2010〕29号）、《威海市工伤医疗费结算管理办法》（威人社发〔2010〕36号）等文件规定，现就本市行政区域内已纳入异地即时结算范围的医疗、工伤、生育保险异地费用结算有关具体问题通知如下：
一、经治地定点医疗机构与经治地经办机构之间的结算
（一）医疗保险
1.经治地定点医疗机构需每月10日前向经治地经办机构医疗稽查部门提供以下资料：
（1）《基本医疗保险费用申报表》；
（2）急诊、转诊转院提供：住院费用明细汇总表、统筹费用结算单、《威海市医疗保险异地结算通知单》；
（3）意外伤害提供：住院费用明细汇总表、统筹费用结算单、《威海市职工医疗保险意外伤害审核表》；
（4）异地工作人员提供：住院费用明细汇总表、统筹费用结算单、《威海市职工医疗保险异地工作人员直接结算申请表》复印件。
2.办理程序
（1）经治地经办机构医疗稽查部门对上述资料审核无误后，打印“威海市城镇职工（居民）基本医疗保险统筹金拨付单”，经医疗稽查部门负责人审签后，转基金财务部门。
（2）基金财务部门负责人复审签字并报分管领导审签后，于每月25日前拨付经治地定点医疗机构。
（二）工伤保险
1.经治地定点医疗机构需每月10日前向经治地经办机构工伤保险部门提供以下资料：
（1）《威海市工伤职工就医审核表》（以下简称《就医审核表》，详见附件）；
（2）医疗费用发票原件；
（3）住院病历复印件；
（4）《威海市工伤保险参保人员使用进口内置物知情书》；
（ 5）《威海市工伤医疗费定额结算明细表》。
2.办理程序
（1）工伤职工入院后，经治地定点医疗机构医保管理部门应立即核对工伤职工身份，于1个工作日内填写《就医审核表》“伤情诊断名称”以上栏次后，报经治地经办机构工伤保险部门，并通过计算机系统提报定额结算确认申请。
（2）经治地经办机构工伤保险部门接到经治地定点医疗机构网上报告的受伤职工住院信息后，应即时核实受伤职工身份，填写《就医审核表》，并于2个工作日内通过计算机系统将受伤职工身份核实情况报参保地经办机构。经治地经办机构工伤保险部门留存《就医审核表》备查。
（3）参保地经办机构工伤保险部门接到经治地经办机构确认核实受伤职工身份信息后，应于5个工作日内对事故进行调查，认定职工系因工负伤后，参保地经办机构工伤保险部门应通过计算机系统确认定额结算资格。
受伤职工出院时，参保地经办机构未作出工伤认定结论的，经治地定点医疗机构医保管理部门应与参保地经办机构工伤保险部门联系，经参保地经办机构工伤保险部门同意后，经治地定点医疗机构可撤销网上登记信息。受伤职工与医疗机构据实结算医疗费用。
（4）工伤职工出院后，经治地定点医疗机构应于每月10日前将上述有关资料报到经治地经办机构工伤保险部门审核，经审核无误后打印工伤保险拨付单，经工伤保险部门负责人审签后转基金财务部门，基金财务部门负责人复核签字，分管领导审签后于每月25日前拨付经治医疗机构。
（三）生育保险
1.经治地定点医疗机构需每月10日前向经治地经办机构生育保险部门提供以下资料：
（1）《威海市企业职工生育服务备案表》；
（2）《威海市企业职工孕期检查服务备案表》；
（3）《生育医疗费汇总表》（通过计算机系统打印）。
2. 办理程序
（1）经治地经办机构生育保险部门对上述资料审核无误后，打印生育医疗费拨付单据、清单，经生育保险部门负责人审签后，转基金财务部门。
（2）基金财务部门负责人复核签字，并经分管领导审签后，于每月25日前拨付经治地定点医疗机构。
二、经治地经办机构与参保地经办机构之间的结算
1．医疗保险基金核算时，经治地经办机构需向参保地经办机构稽查部门提供以下材料以备复核：
（1）住院病人的统筹结算单及出院记录单；
（2）医疗费异地结算明细，包含每位住院病人的姓名、个人编号、疾病名称、入院日期、出院日期、总费用、定额标准、住院天数、医院名称等内容。
2.经治地经办机构基金财务部门将垫支的医疗、工伤、生育保险异地医疗费用在“暂付款”科目核算，经治地经办机构与参保地经办机构之间每季度进行一次结算。
3.参保地经办机构业务部门每季度对费用进行审核后打印《威海市医疗（工伤、生育）费异地结算汇总表》、《威海市医疗（工伤、生育）费异地结算明细表》（详见附件），经业务部门负责人审核签字，转基金财务部门负责人复核签字，报分管领导审签后，将费用支付给经治地经办机构。
附件：有关表格样式:
1、威海市工伤职工就医审核表
2、威海市医疗费异地结算汇总表
3、威海市医疗费异地结算明细表
4、威海市工伤医疗费异地结算汇总表
5、威海市工伤医疗费异地结算明细表
6、威海市生育医疗费异地结算汇总表
7、威海市生育医疗费异地结算明细表
二〇一〇年十一月十五日
