威人社发【2010】29号

各市区人力资源和社会保障局、财政局，高技术产业开发区、经济技术开发区人事劳动局、财政局，工业新区人力资源局、财政局：
    为满足参保人员的医疗需求，方便异地就医参保人员医疗费用结算，减轻个人负担，提高医疗保险经办服务水平，根据《关于基本医疗保险异地就医结算服务工作的意见》（人社部发﹝2009﹞190号）、《威海市职工基本医疗保险规定》（威政发﹝2008﹞10号）等规定，现就职工医疗保险参保人员在本市行政区域内异地就医结算的有关问题通知如下：
    一、转诊转院治疗
    （一）本着公正、公开、方便管理的原则，综合考虑全市现有卫生资源、医疗条件及技术水平等因素，确定市立医院等14家医疗机构作为全市转诊、接诊定点医疗机构（名单附后）。其中，文登整骨医院作为全市骨伤定点医疗机构，参保人员发生的骨伤类疾病，可直接在该院治疗并结算医疗费用。
因病情需要转往本市以内的其它定点医疗机构治疗，或转往本市以外医疗机构治疗的，仍按《威海市职工基本医疗保险规定》（威政发﹝2008﹞10号）办理。
转诊、接诊定点医疗机构由市人力资源和社会保障局适时调整。
    （二）转诊定点医疗机构应合理掌握转诊转院标准，参保患者或家属提出转诊转院申请，经治医疗机构会诊确认需转外治疗的，办理相关的转院手续后报参保地医疗保险经办机构（以下简称经办机构）备案确认。发生的费用由经治地经办机构按参保地的待遇标准结算。
未按规定办理备案手续自行转诊转院而发生的医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付。
    （三）由市及三市经办机构根据实际情况，为每个定点医疗机构测算确定转院率。在确定的转院率控制指标之内的，转出医院不再负担10%的转院医疗费用；超过转院率控制指标的，由转出医院承担15%的转院费用。
在本地范围内按规定转院的，参保人员不再负担10%的转院费用。
参保人员在转入地发生的住院医疗费用，纳入经治地经办机构实行定额管理。定额标准由市经办机构统一测算确定。
    二、急、危病症及意外伤害的异地治疗
    参保人员发生急、危病症及意外伤害病症可就近治疗，患者或其亲属应于3日内向参保地经办机构报告备案，由参保地经办机构通知治疗地经办机构审核确认，经治地经办机构审核后，其符合规定的医疗费用由经治地经办机构与医疗机构按参保地待遇标准结算。
    三、异地居住（工作）人员的医疗费用结算
    异地居住退休人员和常驻异地工作的参保人员，原则上纳入居住地管理，并办理异地居住（工作）手续。在居住地定点医疗机构发生的住院和门诊慢性病医疗费用，异地居住退休人员、异地工作人员分别按居住地与参保地的待遇标准结算。
   四、个人账户的使用
   医疗保险个人账户实行开放定点管理，参保人员在本市行政区域内任一定点医疗服务机构购买药品、门诊检查、治疗，发生的符合医疗保险规定的医疗费用，均可持社会保障卡结算。
    异地就医发生的医疗费用由各相关经办机构按实际发生额统算。自2011年1月1日起，参保职工异地就医执行全市统一的待遇标准。
    各经办机构要结合实际，制定切实可行的支付结算办法和管理措施，建立约束机制，完善协议管理。要建立联动机制，明确责任，确定责任人，做好异地经办服务，切实方便参保人员异地就医结算。
    本通知自2010年7月1日起实行。
附件：威海市转诊、接诊定点医疗机构.doc

                                          二〇一〇年五月十七日