第一章  总  则

       第一条  为了完善城乡统筹的居民基本医疗保险制度，保障居民基本医疗需求，根据国家和省有关规定，结合我市实际，制定本规定。

       第二条  本规定适用于本市行政区域内未参加职工基本医疗保险的下列人员：
       （一）具有本市户籍或者本市公安部门签发《居住证》且年满18周岁的城乡非从业居民（以下统称一般居民）；
       （二）城乡托幼机构在册儿童、中小学校（含中专、技校）在校学生和其他未满18周岁的居民（以下统称未成年居民）；
       （三）普通高校、高职院校全日制在校学生（以下统称高校学生）。
       第三条  居民基本医疗保险制度遵循以下原则:
       （一）全覆盖、保基本、多层次、可持续；
       （二）政府引导、自愿参保；
       （三）参保居民权利与义务相对等，缴费与待遇挂钩;
       （四）筹资标准、保障水平与经济社会发展水平及各方承受能力相适应，重点保障参保居民大病医疗需求，逐步提高筹资标准和保障水平；
       （五）市级统筹、统收统支，相互衔接、协调发展；
       （六）居民基本医疗保险基金以收定支、收支平衡、略有结余。
       第四条  人力资源社会保障部门主管全市居民基本医疗保险工作，负责居民基本医疗保险的政策制定、指导协调和监督管理工作，其所属的社会保险经办机构（以下简称经办机构）具体负责经办工作。

       各区市（含国家级开发区，下同）政府（管委）负责辖区内居民基本医疗保险的组织实施工作；镇政府（街道办事处）、村（居）委会负责居民基本医疗保险的政策宣传、参保登记及保险费收缴等工作。发展改革部门负责将居民基本医疗保险纳入国民经济和社会发展规划，并督促落实。财政部门负责会同有关部门制定居民基本医疗保险政府补助政策，做好居民基本医疗保险基金专户的管理、政府补助资金预算安排和拨付、居民基本医疗保险基金监管等工作。卫生计生部门负责会同有关部门制定医疗机构管理服务配套政策，加强对医疗机构执行居民基本医疗保险政策情况的监督。公安部门负责参保居民的户籍认定工作。教育部门负责组织协调在校学生统一参保缴费。

       民政、残联、审计、食品药品监管、物价等部门按照各自职责，协同做好居民基本医疗保险工作。

第二章  基金筹集

       第五条  居民基本医疗保险基金由以下各项构成：
       （一）参保居民个人缴纳的基本医疗保险费；
       （二）政府补助资金；
       （三）社会捐助资金；
       （四）基金利息收入；
       （五）依法筹措的其他资金。
       第六条  居民基本医疗保险执行全市统一筹资标准，按照个人缴费和政府补助相结合的方式筹集。
       （一）一般居民个人缴费设两个档次，参保居民可根据自身经济条件和医疗保障需求，任选缴费档次，享受相应的基本医疗保险待遇。未成年居民及高校学生统一按照规定标准缴费，享受按二档缴费的基本医疗保险待遇，其中具有本市户籍的新生儿，出生后30日内参保且其父母任何一方在本市连续参加基本医疗保险1年以上的，出生当年不缴费，享受未成年居民的基本医疗保险待遇。2016年一档缴费标准为每人140元，二档缴费标准为每人290元，未成年居民以及高校学生缴费标准为每人120元。
       （二）政府补助资金按户籍由各区市财政承担,市及市以上财政按规定比例给予补助。外市户籍参保居民中城乡托幼机构在册儿童、在校学生的政府补助资金按托幼机构和学校隶属关系，由同级财政按规定承担；其他外市户籍参保居民的政府补助资金由个人承担。2016年政府补助标准为每人420元。
       （三）城乡医疗救助对象、抚恤定补优抚对象和重度残疾人、贫困残疾人等特殊群体参保缴费，各级政府应当按照相关规定对其个人缴费部分给予全额或者部分补助。
       （四）鼓励村（居）委会对本村（居）民参保缴费给予资助。有条件的用人单位可对本单位职工供养的直系亲属参保缴费给予资助。
       第七条  建立稳定增长的居民基本医疗保险筹资机制，居民基本医疗保险个人缴费和政府补助标准，由市人力资源社会保障部门会同财政部门，根据国家规定和我市经济社会发展水平、居民医疗消费需求等情况适时调整，每年公布一次。
       第八条  居民基本医疗保险费按照以下方式收缴：
       （一）城乡托幼机构在册儿童、在校学生的基本医疗保险费，由所在托幼机构、学校负责代收；
       （二）新生儿父母应在新生儿出生后30日内，到就近的人力资源社会保障服务机构办理参保手续；
       （三）其他参保居民可就近选择人力资源社会保障服务机构或通过经办机构提供的自助设备、金融机构代收等方式缴纳基本医疗保险费。
       第九条  各代收单位应当及时向经办机构移交居民基本医疗保险费，不得截留、挪用。
       第十条  政府补助资金应当按年度列入财政预算，并及时、足额划入居民基本医疗保险基金专户。
       第十一条  参保居民应当在规定的缴费期内一次性缴纳年度基本医疗保险费。逾期参保缴费的，政府补助资金由个人承担。
       （一）城乡托幼机构在册儿童、在校学生应于每年9月1日至12月31日缴纳下年度的基本医疗保险费。首次参保或中断缴费的，应同时补齐自当年9月1日起剩余月份的保费。 
       （二）其他参保居民应于每年1月1日至4月30日缴纳当年的基本医疗保险费。选择的缴费档次一经确定，年度内不予变更。
       第十二条  新生儿在出生后30日内参保的，自出生之日起享受基本医疗保险待遇。城乡托幼机构在册儿童、在校学生按规定参保缴费后，自参保当月起享受基本医疗保险待遇。
       居民首次参保或中断缴费以及逾期参保缴费的，缴费满3个月后方可享受基本医疗保险待遇。
       第十三条 居民基本医疗保险参保人员转为参加职工基本医疗保险、迁离本市或者身故的，已缴纳的基本医疗保险费不予退还，已缴费年度内可继续享受本市的居民基本医疗保险待遇。

第三章  医疗保险待遇

       第十四条  参保居民就医发生的住院医疗费用、门诊统筹医疗费用和生育医疗费用等，由居民基本医疗保险基金按照相应标准予以支付。
       第十五条  居民基本医疗保险基金支付住院医疗费用的起付标准为：一级医院300元、二级医院500元、三级医院800元。在一个自然年度内，参保居民第一、二次住院设起付标准，自第三次住院起不设起付标准。
       第十六条  一个自然年度内，参保居民在定点医疗机构发生的住院医疗费用，居民基本医疗保险基金按照不同缴费档次予以支付。
       （一）参保居民按照一档缴费的，年度最高支付限额为20万元；支付比例分别为：一级医院80%、二级医院60%、三级医院50%。
       （二）参保居民按照二档缴费的，年度最高支付限额为30万元；住院医疗费用超过起付标准至4万元（含4万元）部分，支付比例分别为：一级医院80%、二级医院65%、三级医院55%；超过4万元至年度最高支付限额部分，支付比例分别为：一级医院80%，二、三级医院均为70%。
       第十七条  一个自然年度内，参保居民在定点医疗机构发生的门诊统筹医疗费用，居民基本医疗保险基金按照不同缴费档次和慢性病的类别予以支付。
       （一）普通门诊慢性病的医疗费用，起付标准为100元，起付标准以上的费用，支付比例为60%，一个医疗年度内，按照一档标准缴费的，最高支付限额500元；按照二档标准缴费的，最高支付限额1000元。
       （二）特定门诊慢性病的医疗费用，起付标准为300元，按住院医疗费用的规定结算。
       第十八条  建立高校大学生门诊统筹制度。大学生门诊（含意外伤害门诊，下同）医疗费用统筹基金由居民基本医疗保险基金按标准拨付，由高校或与高校签约的定点医疗机构负责管理和使用，专款专用。当年统筹基金结余部分可结转下年使用，超支部分由居民基本医疗保险基金予以适当补助。大学生门诊医疗费用统筹基金的拨付标准根据费用发生情况适时调整。大学生门诊医疗费用起付标准为100元，支付比例为80%，年度最高支付限额为5000元。
       第十九条  参保居民符合国家计划生育政策生育，分娩时已连续缴费1年以上且享受当年居民基本医疗保险待遇的，符合规定的孕期检查费及住院生育医疗费用，参照职工生育保险定额标准由居民基本医疗保险基金支付，在定点医疗机构直接结算。
       第二十条  参保居民在本市行政区域外因急、危症及意外伤害和转外就医发生的住院医疗费用，纳入居民基本医疗保险基金支付范围部分，先由个人负担10%，剩余部分按照三级医院的起付标准和支付比例支付。
       第二十一条  建立居民大病保险制度，对参保居民一个医疗年度发生的住院（含特定门诊慢性病）医疗费用，经居民基本医疗保险补偿后，个人累计负担超过居民大病保险起付标准的部分，按规定给予再次报销。具体办法按山东省统一规定执行。
       第二十二条 参保居民的医疗保险待遇根据我市居民基本医疗保险基金收入状况和居民的医疗需求等情况适时调整。
       第二十三条 参保居民患有国家认定的甲类传染病和大规模流行疾病发生的医疗费用，由市和各区市政府（管委）按照有关规定另行解决。

第四章  医疗服务管理

       第二十四条  居民基本医疗保险执行与职工基本医疗保险统一的药品目录、诊疗项目目录和服务设施项目范围。超出目录范围的费用，居民基本医疗保险基金不予支付。
       第二十五条  居民基本医疗保险实行定点医疗管理。市和各县级市人力资源社会保障部门应当按照市场竞争、公开公平、方便参保居民的原则，在威海市区（包括环翠区、文登区、高区、经区、临港区)和荣成市、乳山市分别确定定点医疗机构，并向社会公布，由参保居民自愿选择就医。市人力资源社会保障部门应当根据全市卫生资源分布和医疗技术水平等因素，确定一定数量的居民基本医疗保险市级定点医疗机构，面向全市参保居民放开。市和各市经办机构应当与定点医疗机构签订医疗服务协议，明确各自的权利和义务。
       第二十六条  参保居民持社会保障卡、个人身份证明到定点医疗机构就医，并即时结算。发生的应当由居民基本医疗保险基金支付的费用，由经办机构与定点医疗机构结算。
       第二十七条  参保居民因急、危症及意外伤害在本市行政区域外或本市非定点医疗机构住院治疗的，应当自住院之日起3个工作日内向参保地经办机构备案，病情稳定后，转回本市定点医疗机构治疗。参保居民转外就医，需经本市具有转诊转院资格的定点医疗机构批准，并向参保地经办机构备案。异地居住的参保居民，应当向参保地经办机构备案，可在居住地选择2家定点医疗机构就医。未经批准和备案，发生的医疗费用，居民基本医疗保险基金不予支付。
       第二十八条  市人力资源社会保障部门应当结合实际，制定全市统一的就医服务流程和医疗费用结算支付办法，完善医疗服务监督管理制度，通过医疗服务协议和管理制度明确对定点医疗机构的奖惩，加强对医疗行为的管理，保障参保居民合法权益。
       第二十九条  定点医疗机构应当建立完善居民基本医疗保险内部管理制度，严格执行居民基本医疗保险各项政策规定和医疗服务协议，配备专（兼）职管理人员，做好内部管理工作。
       第三十条  市人力资源社会保障部门应当建立全市统一的居民基本医疗保险信息管理系统，完善系统服务功能，提高经办服务效率和质量。

第五章  基金管理和监督

       第三十一条  居民基本医疗保险基金严格实行收支两条线管理，纳入财政专户，专款专用，任何单位和个人不得挤占、挪用。
       第三十二条  居民基本医疗保险基金实行市级统筹，建立健全统收统支的基金管理模式，实施“统一管理、分级征缴，统一使用、分级核算，统一监管、分级负责”的运行机制。
       第三十三条  居民基本医疗保险基金按照国家规定免征各种税费；按照社会保险基金优惠利率计息，利息收入并入居民基本医疗保险基金。
       第三十四条  经办机构的办公经费列入各级财政预算，不得从居民基本医疗保险基金中提取。
       第三十五条  市和各区市应当建立完善社会保险监督委员会，掌握、分析居民基本医疗保险基金的收支、管理和运行情况，对居民基本医疗保险工作提出咨询意见和建议，实施社会监督。人力资源社会保障部门负责对居民基本医疗保险基金的筹集、管理和使用情况进行监督检查。财政、审计部门按照各自职责，对居民基本医疗保险基金的收支、管理和运营等情况实施监督。
       第三十六条  经办机构、定点医疗机构、参保居民违反本规定的，依照《中华人民共和国社会保险法》等法律法规予以处罚。

第六章  基本医疗保险制度的转接

       第三十七条  建立居民基本医疗保险与职工基本医疗保险相互转接机制，方便参保人员根据实际需要转换和接续基本医疗保险关系，享受基本医疗保险待遇。
       第三十八条  居民基本医疗保险参保人员转为参加职工基本医疗保险时，按照首次参加职工基本医疗保险的有关规定办理，原居民基本医疗保险累计缴费年限可折算为职工基本医疗保险缴费年限，具体折算标准为：居民基本医疗保险按照一档缴费的，每足额缴费1年，视同职工基本医疗保险缴费2个月；按照二档缴费的，每足额缴费1年，视同职工基本医疗保险缴费3个月。视同缴费年限不计发职工基本医疗保险个人账户。
       第三十九条 职工基本医疗保险参保人员转为参加居民基本医疗保险时，连续缴费或者中断缴费3个月内参保并补齐欠费（含政府补助）的，自参保缴费之日起享受居民基本医疗保险待遇；中断缴费超过3个月的，需缴费满3个月后方可享受居民基本医疗保险待遇。

第七章  附  则

       第四十条  本规定由市人力资源社会保障局组织实施。相关配套政策由市人力资源社会保障局会同有关部门另行制定。
       第四十一条  本规定自2016年1月1日起施行，有效期至2020年12月31日。以往出台的居民基本医疗保险政策与本规定不符的，以本规定为准。